上海应用技术大学校园监控视频调阅申请表（学生）

姓  名

学  号

联系方式

学院（部）

班  级

辅导员
及联系方式

查阅事由及内容

本人签字：         辅导员签字：  
年    月    日

学院（部）意见

签字（盖章）：
年    月    日

安全保卫处意见

签字（盖章）：
年    月    日

备注

监控视频调阅流程：当事人提出申请（填写调阅申请表）→所在部门或第三方单位签字、盖章同意→安全保卫处审核→监控室工作人员查询→反馈查询结果→做好查询记录。